Dr Branislav Oluić: Transplantacija jetre izvodi se kada su iscrpljene sve ostale mogućnosti lečenja

0
Foto Privatna arhiva

Transplantacija jetre hirurški je najzahtevnija transplantacija organa. Traje oko 5 sati, ukoliko nema nikakvih  komplikacija

Transplantacija ili presađivanje jetre je hirurški postupak u kojem se terminalno bolesna jetra zamenjuje zdravom jetrom donora, a ovaj zahtev se izvodi kada su iscrpljene sve ostale mogućnosti lečenja bolesti ovog organa. Ovaj hirurški postupak smatra se tehnički najsloženijom transplantacijom organa, ali je jedina metoda izlečenja terminalne bolesti s obzirom na to da ne postoji mehanička zamena za funkcionalnu jetru, kao što je, na primer, dijaliza zamena za funkcionisanje bubrega.

Dve vrste transplatacije jetre

“Postoje dve osnovne vrste transplantacije jetre. Kadaverična – kada je jetra dobijena od donora organa kod kojeg je ustanovljena moždana smrt, i sa živog donora, kada se deo jetre uzme od živog darivaoca i presadi primaocu, najčešće detetu”, kaže za eKlinika portal asistent dr sc. med Branislav Oluić, specijalista opšte i transplantacione hirurgije u Urgentnom centru Univerzitetskog kliničkog centra Srbije. Dr Oluić naglašava da je transplantacija jetre vrlo uspešan terapijski metod za lečenje akutne insuficijencija jetre, odnosno nagle insuficijencije jetre, kod osoba koje nemaju hroničnu bolest ovog organa. Zatim, kod dekompenzacije hronično insuficijentne jetre, to jest ciroze jetre s komplikacijama, kod neoperabilnog primarnog tumora jetre (unutar specifičnih kriterija) – hepatocelularni karcinom, holangiocelularni karcinom, hepatoblastom, i kod primarne insuficijencije presađene jetre, nakon njene prethodne transplantacije.

Indikacije i kontraindikacije

“Važno je razumeti razliku između akutne i hronične insuficijencije jetre. Akutni zastoj jetre događa se naglo, u roku od nekoliko sati do nekoliko dana, kada osoba postaje životno ugrožena. Akutni zastoj jetre može se dogoditi i kod potpuno zdrave osobe. Najčešći uzroci akutne insuficijencije jetre su predoziranje paracetamolom i drugim lekovima kao što su antibiotici, nesteroidni antiinflamatorni lekovi, antikonvulzivi, zatim predoziranje biljnim lekovima i dodacima ishrani… Uzrok su i hepatitis A, hepatitis B i hepatitis E, zatim infekcija Epstein-Barr virusom, citomegalovirusom, kao i autoimuni hepatitis, sepsa i šok”, navodi dr Branislav Oluić. Jedini metod lečenja akutne insuficijencije jetre, kako ističe, kada je došlo do teške nekroze jetre, jeste upravo njeno presađivanje. Ti bolesnici, prema rečima dr Oluića, stavljaju se na listu čekanja za transplantaciju jetre po hitnom postupku, jer je u svega nekoliko sati moguć smrtni ishod.

Ciroza jetre menja njenu anatomiju i funkciju

Hronična insuficijencije jetre naziva se ciroza jetre. Hronično oštećenje jetre uzrokuje stvaranje ožiljnog tkiva u jetri koje menja njenu anatomiju i funkciju.

“Svaka hronična bolest jetre, ako je nelečena, može dovesti do ciroze jetre. Među hroničnim bolestima jetre, koje mogu da dovedu do ciroze i da zahtevaju transplantaciju, jesu alkoholna bolest jetre, virusni hepatitisi (hepatitis B, hepatitis C), autoimuni hepatitis, metaboličke bolesti (Wilsonova bolest, hemokromatoza, nealkoholni steatohepatitis NASH, manjak alfa-1 antitripsina, tirozinemija, bolesti odlaganja, amiloidoza), holestatske bolesti jetre (primarni sklerozirajući kolangitis, primarna bilijarna ciroza, bilijarna atrezija), policistična bolest i vaskularne bolesti. Nažalost, ne mogu svi bolesnici, koji imaju neku od indikacija dobiti jetru. Iz tih razloga su dogovorena stanja kod kojih se transplantacije jetre ne preporučuje, jer bi sama operacija bila opasnija za pacijenta od moguće transplantacije organa”, napominje dr Oluić. Prema njegovim rečima, apsolutne kontraindikacije za transplantaciju jetre su nepovratno oštećenje mozga, sepsa, maligni tumor, teška bolest srca i pluća, nelečeni pacijenti sa alkoholnom bolesti jetre bez zadovoljavajućeg perioda apstinencije (minimalno 6 meseci), zavisnici  o drogama i nekontrolisana psihijatrijska oboljenja.

Postupak transplantacije jetre

Da bi se izvela transplantacija jetre, važna je koordinacija brojnih tela unutar države. Kada se pojavi donor, po listi čekanja bira se pacijent koji će imati najveću moguću korist od organa.

“Za uspešnu transplantaciju važno je da prođe što manje vremena od eksplatacije jetre od donora do primaoca. Vreme hladne ishemije jetre traje 12 sati, a posle tog vremena organ nije upotrebljiv. Transplantacija jetre hirurški najzahtevnija transplantacija organa. Traje oko 5 sati, ako nema komplikacija. Pacijentu se pod opštom anestezijom vadi bolestan organ, nakon čega se se obavlja implantacija nove jetre na istom mestu. Ova transplantacija izuzetno je složena jer je hirurški teško spojiti sve krvne sudove i žučne vodove nove jetre s krvnim sudovima i žučnim vodovima primoca organa”, objašnjava dr Oluić i dodaje:

“Osim same operacije, za uspešnost procedure važna je primena imunosupresivnih lekova. Imunosupresivi su lekovi koji smanjuju imunološki odgovor pacijenta kako on ne bi odbacio novu jetru, koja je u njegovom telu strano telo drugačijih karakteristika. Cilj moderne imunosupresivne terapije, nakon presađivanja jetre, je modulacija imunog odgovora primaoca kako bi se sprečilo odbacivanje organa, uz istovremeno očuvanje imunološkeg odbrambenog odgovora od malignih bolesti i infekcija. Imunosupresivna terapija je doživotna, a primarni imunosupresivni lekovi su inhibitori kalcineurina (ciklosporin ili takrolimus), antiproliferativni lekovi (azatioprin ili mikofenolat-mofetil) i kortikosteroidi”.

Oporavak i preživljavanje nakon transplantacije

Prve dane nakon transplantacije jetre pacijent provodi u jedinici intenzivnog lečenja, gde mu se strogo nadgledaju sve vitalne funkcije. Neposredno nakon operacije normalno je za očekivati određeni stupanj bolova koje je moguće kontrolisati lekovima.

“Bolovi nestaju posle dva do tri dana. Nakon što se stabilizuju svi parametri, pacijent se otpušta na odeljenje i zadržava u bolnici po preporuci lekara. Oporavak nakon transplantacije jetre je individualan za svakog, a boravak u bolnici, nakon transplantacije jetre, u proseku traje oko 15 dana. Nakon toga pacijent je dužan da dolazi na redovne kontrole kod lekara”, objašnjava dr Oluić i dodaje da presađivanje ovog organa omogućuje dugoročno preživljenje bolesnika.

“U postotcima to izgleda ovako. Čak 85 odsto pacijenata prežive godinu dana od transplantacije jetre, a 79 odsto njih – 5 godina. Ovako visoki procenti preživljenja plod su višedecenisjkog razvoja hirurške tehnike, imunosupresivne terapije i algoritama odabira bolesnika i donora, kao i vrhunske organizacije transplantacionih centara”.

Doživotna terapija imunosupresivima

Ova zahtevna hirurška intervencija izrazito popravlja kvalitet života bolesnika. Istina, obavezna je doživotna terapija imunosupresivima, kao i redovne kontrole kod nadležnog lekara.

“Pored toga, transplantirani bolesnici treba da se čuvaju od infekcija – bakterijskih, virusnih i gljivičnih, jer im je upravo zbog imunosupresivnih lekova narušen imunološki sistem i obrana od mikroorganizama. Moraju redovno da održavaju higijenu. Ne smeju da se izlažu suncu, niti da idu u solarijum, zbog rizika za razvoj karcinoma kože. Inače, nakon oporavka od transplantacije, pacijenti se vraćaju svojim normalnim fizičkim aktivnostima, a preporučuje im se umerena aktivnost, bez preteranog naprezanja trbušne muskulature”, savetuje dr Branislav Oluić. 

Najčešće komplikacije transplantacije jetre

  • hirurške komplikacije – krvarenje, tromboza krvnih sudova, „puštanje“ žuči na mestu pripoja glavnog žučnog voda,
  • odbacivanje transplantirane  jetre (akutno i hronično odbacivanje jetre) –  loš odgovor imunološkog sistema primaoca na transplantirani organ
  • usporena funkcija presađene jetre,
  • oportunističke infekcije (bakterije, virusi, paraziti) – zbog imunosupresivne terapije imunološki sistem je oslabljen te su bolesnici pod puno većim rizikom od svih infekcija u odnosu na zdravu populaciju),
  • neželjene posledice imunosupresivnih lekova – neurološki ispadi, insuficijencija bubrega, povišen arterijski pritisak (arterijska hipertenzija), šećerna bolest, osteoporoza, povišenje masnoća u krvi.

Lista čekanja za transplantaciju jetre

Inače, kada je reč o kriterijumima za stavljanje pacijenta na listu čekanja za transplantaciju jetre, ona su prema rečima sagovornika eKlinika portala, strogo definisana, a u celini je postupak detaljno regulisan Zakonom o transplantaciji  organa.

“Transplantacijski tim koji se sastoji od transplantacijskog hirurga, interniste i anesteziologa. Nakon opsežnog pregleda pacijenta i analize laboratorijskih i ostalih nalaza, tim donosi pisanu odluku o postupku transplantacije. Preduslov za prijavu na listu čekanja, prema Zakonu o transplantaciji organa, su da je pacijent državljanin Srbije, da je zdravstveno osiguran, da postoji informativni pristanak pacijenta, i na kraju – saglasnost transplantacijskog tima. Lista za transplantaciju organa nije statična. Lekari redovno unose laboratorijske parametre pacijenta kako bi njihovo mesto na listi odgovaralo trenutnom stanju nalaza”, navodi dr Oluić.

Kako objašnjava, rade se biohemijske analize (bilirubin, kreatinin i vreme koagulacije INR) pomoću kojih se formira MELD bodovni sistem za transplantaciju jetre. Cilj MELD-a je objektiviziranje stanje pacijenta kako bi se mogli rangirati na listi za transplantaciju jetre, a sve to kako bi se organi dodelili što pravednije, najugroženijim osobama.

Moždana smrt nije isto što i koma

Dr Branislav Oluić se osvrnuo i na to ko može da bude donor jetre. Napominje da nedostatak razumevanja moždane smrti dokazano negativno utiče na odluku porodica za doniranje organa.

“S obzirom na to kratko ću objasniti o čemu se tu radi. Donor organa je osoba kojoj je utvrđena moždana smrt (osoba je nepovratno mrtva jer je mrtvo moždano stablo – moždana smrt je smrt). Sigurni medicinski kriterijum moždane smrti je potpuni i konačni prestanak moždane cirkulacije (smrt mozga). Moždana smrt nije isto što i koma (najteži oblik besvesnog stanja, koma nije smrt jer je moždano stablo živo i fukcionalno) ili klinička smrt (kada prestanu otkucaji srca, ali mozak je još živ i moguće je obaviti postupak  kardiopulmonalnu reanimaciju)”, naglašava dr Oluić.

Moždana smrt je, kaže, medicinski stvoren pojam za osobe kojima se mehaničkom ventilacijom i primenom lekova vrši potpora funkcije disanja i rada srca, dok je mozak u potpunosti prestao da funkcioniše.

“Bez prisutne funkcije mozga ne postoji život, a funkcionisanje ostalih organa održava se mehanički upravljanjem lekara. Upravo zato da bi se organi mogli transplantirati. Izuzetno je teško održavati funkcionisanje srca i prokrvavljenost organa kada je mozak mrtav. Iz tih razloga se uzimanje organa treba što pre obaviti nakon proglašenja moždane smrti. I, iz tih razloga su regulisani propisi kojima se utvrđuje moždana smrt da bi unapred bio sprečen svaki pokušaj manipulacije. Smrt mozga utvrđuje se u dva uzastopna klinička pregleda, a lekari koji utvrđuju smrt mozga ne učestvuju u uzimanju i presađivanju organa”, objašnjava dr Oluić i ističe da su najčešći uzroci moždane smrti traumatske povrede glave i teška spontana moždana krvarenje.

Etički zahtevna tema 

Dr Branislav Oluić smatra da je doniranje organa izrazito etički zahtevna tema, ali u svrhu altruizma i opšteg ljudskog dobra, većina ljudi shvata njenu svrhu dobročinstva.

“Iako naš Zakon ne propisuje obavezu traženja dozvole porodice, u praksi se ona uvek traži. Dozvola porodice zadnja je stepenica u uzimanju organa. Ako je poznat stav osobe o moždanoj smrti i transplantaciji organa, lakše se u datom trenutku donosi odluka. Stoga je pričanje o darivanju organa potrebna da bi se izgradio zajednički pozitivan stav prema davanju organa i pomaganju drugima”, ističe dr Oluić koji podseća da je prva uspešna transplantacija jetre obavljena 1967. godine u Denveru, u Sjedinjenim Američkim Državama. Danas se u svetu godišnje obavi oko 10.000 transplantacija jetre, a tako se postiže jednogodišnje preživljenje u više od 85 odsto bolesnika.