„Sve više osoba koje su prebolele KOVID-19 traži lekarsku pomoć zbog pojave u literaturi donedavno nepoznatog post-KOVID-19 sindroma. Simptomi vezani uz navedeni sindrom uznemiruju, onemogućuju svakodnevno funkcionisanje i traju nedeljama. Zanimljivo je da se post-KOVID-19 sindrom ne događa samo osobama koje su prebolele teži oblik KOVID-19 već se često viđa i kod osoba koje su imale blagi oblik bolesti“, piše u autorskom tekstu za Večernji list, hrvatski doktor, genetirač i forenzičar, Dragan Primorac, nekadašnji ministar nauke u vladu Ive Sanadera, a trenutno, između ostalog, predsedavajući Komisije za međunarodne poslove Američke akademije forenzičkih nauka. On se u opširnom tekstu koji prenosimo, bavio fenomenom posledica zaraze koronavirusom.
***
Snaga našeg imunološkog sistema je ogromna. U gotovo 95 odsto slučajeva on uspešno pobeđuje SARS-CoV-2, koji, osim u izuzetnim slučajevima, ne uspe proći ni prirodne barijere našeg organizma, poput npr. nosne sluznice. Ali “slomom” prve linije obrane bitka se nastavlja, a organizam aktivira sledeću fazu prirođenog (nespecifičnog) imuniteta koju započinju ćelije poput makrofaga i T-limfocita, i to neposredno nakon što iz okolnog tkiva ili cirkulacije dođu na mesto infekcije.
S druge strane, infekcija virusom uobičajeno rezultuje smrću ćelije i umnožavanjem virusa, a lokalno oslobođeni citokini dodatno aktiviraju makrofage i antigen-prezentujuće ćelije (APC). Nakon te faze kreće obilna produkcija proinflamatornih i inflamatornih citokina kao i hemokina. S druge strane tkivne makrofage putem sekrecije citokina i hemokina stimulišu dolazak još većeg broja ćelija poput neutrofila, koji započinju proces proždiranja virusa i ostataka raspadnutih ćelija (fagocitoza).
Istovremeno se proizvode i drugi proteini poput interferona koje izlučuju ćelije s temeljnim ciljem kočenja razmnožavanja virusa blokiranjem prepisivanja virusne RNA u protein. Druga linija obrane, u kojoj ključnu ulogu imaju antigen-prezentujuće ćelije, aktivira sistem specifične imunosti s dominantnim mehanizmima putem specifičnih antitela i citotoksičnih limfocita.
Nažalost, reakcija našeg imunološkog sistema u borbi sa SARS-CoV-2 može postati nekontrolisana i prekomerna što predstavlja glavni činilac pokretanja kaskade promena koje mogu dovesti do sistemskog multiorganskog oštećenja.
Najčešći simptomi
Najčešći simptomi koji se pojavljuju kod pacijenata nakon preležane tzv. akutne faze kovida 19 uključuju dugotrajan gubitak čula ukusa i mirisa, hroničan umor, malaksalost, poremećaj pamćenja i koncentracije, noćno znojenje, bolove u mišićima i zglobovima, glavobolje, kožni osip ili gubitak kose.
Rezultati studije iz Italije, objavljeni u The Journal of Medical Association, upozoravaju da je dva meseca nakon prvih simptoma kovida 19 svega 12,6 odsto osoba bilo bez ikakvih simptoma, 32 odsto ispitanika imalo je jedan do dva simptoma, dok je njih 55 odsto bilo s tri i više simptoma. Autori studije kao najčešće simptome navode opštu slabost koja postoji u 53,1 odsto ispitanika, subjektivni osećaj nedostatka vazduha (dispneja) u 43,4 odsto ispitanika, bol u zglobovima u 27,3 odsto, dok bol u grudima postoji od 21,7 odsto ispitanika.
S druge strane neurološki simptomi (nesanica, znojenje, deficit kranijskih živaca, konvulzije, paraliza itd.) imaju veliku učestalost i predstavljaju značajan problem kod osoba koje su prebolele kovid 19. Nedavno objavljen rad koji je analizirao mlađu populaciju osoba koje su prebolele infekciju utvrdio je da 78% pacijenata čak tri meseca nakon što su izišli iz akutne faze bolesti ima blage kognitivne poteškoće uključujući deficite pamćenja, pažnje, percepcije, itd.
Osim toga, pokazano je da i kod mladih osoba kovid može dovesti do začepljenja krvnih žila mozga, konvulzija, ali i sindroma koji dovode do prolazne paralize.
Infekcija i gubitak mirisa i ukusa
Mnoge osobe ne spoznaju važnost mirisa ili ukusa dok ga ne izgube. Rad objavljen u časopisu Nature ističe da u akutnoj fazi kovida 19 više od 90 odsto obolelih ima poremećaj čula mirisa.
S druge strane autori rada objavljenog u American Journal of Otolaryngology navode da mesec dana nakon kovida 19, 28 odsto osoba nema zadovoljavajuće vraćanje mirisa, dok njih 16 odsto nema vraćanje ukusa.
Kao mogući razlog nastanka poremećaja navodi se direktan uticaj SARS-CoV-2 na jednu vrstu ćelija nosne sluznice (tzv. potporne ćelije) koje imaju značajan broj ACE2 receptora, nužnih za ulazak virusa u ćeliju. Posledično, oštećenje potpornih ćelija indirektno ima učinak na čulne ćelije (neurone), koji se nalaze u neposrednoj blizini, prvenstveno zbog otežane dostave želijskih hranjivih sastojaka nužnih za preživljavanje neurona.
Najzad oštećenjem neurona dolazi do poremećaja funkcionisanja cele kaskade čulnog sistema čoveka, koja započinje s vezanjem određenih „mirisnih“ molekula na receptore neurona, što pokreće niz biohemijskih reakcija, posledičnog oslobađanja neuroprenosnika koji podražuju živac s ciljem sprovođenja električnog signala u središnji živčani sistem.
Rad objavljen u New England Journal of Medicine ukazuje da je gubitak mirisa, ali i ukusa povezan s naglim povišenjem vrednosti proupalnog interleukina-6 koji sam po sebi pokreće kaskadu procesa.
Daleko manje znanja imamo na temu gubitka ukusa, ali logično je pretpostaviti da infekcija SARS-CoV-2 može, zbog mehanizama ranije navedenih, dovesti do oštećenja ćelija smjštenih u pupoljcima jezika. Uloga tih ćelija je zapravo primanje hemijskih nadražaja za ukus, kao i nadražaj čulnih neurona koji nakon primanja signala nadražaj prenesu na ostale neurone živčanog sistema, koji su specijalizovani za prepoznavanje četiri osnovna ukusa (slatko, slano, kiselo, gorko).
Primećeno je da kod velikog broja osoba kojima se nakon preležanog kovida 19 čula mirisa i ukusa sporo vraćaju postoji fenomen izmenjenosti mirisa (parosmija) i ti pacijenti opisuju da im svi izvori mirisa mirišu kao riba, sumporuili užeglost.
Jedno od objašnjenja za ovakvo stanje moglo bi biti i uspostava ponovne međusobne komunikacije oštećenih neurona, a terapeutski postupci uključuju i ponovno učenje čula pojedinih mirisa.
Disajni sistem
Najčešći simptomi koji se primećuju kod osoba koje su preležale kovid 19 vezani su za disajni sistem, a manifestiraju se kao subjektivni osećaj otežanog disanja, boli u grudima ili suvog kašlja. Kod tih osoba na rendgenskim ili CT snimcima pluća vidljive su promene međuprostora, koji se nalazi između plućnih alveola i sadrži krvne sudove, a vrlo često se uočava i fibroza pluća.
Zabrinjavajući su podaci da 40 odsto hospitalizovanih pacijenata obolelih od kovida 19 u jednoj fazi tokom bolesti razvije akutni respiratorni distres sindrom (ARDS), dok 20 odsto njih razvije teški oblik ARDS-a .
ARDS predstavlja difuzno i upalno oštećenje pluća i povećanu propusnost krvnih žila. Jedan od mehanizama nastanka ARDS prvenstveno je vezan uz delovanje citokina. Naime, zbog aktivacije alveolarnih makrofaga i drugih upalnih želija poput leukocita oslobađa se niz proupalnih spojeva koji oštećuju endotel kapilara kao i epitel alveola – pa posledično zahvataju međuprostor između plućnih alveola i krvnih žila .
Kod takvih pacijenata neminovno se nađe difuzno oštećenje plućnih alveola, a raspadni proizvodi želija, proteini, edemska tečnost ispunjavaju preostale alveole što onemogućuje normalan rad pluća. Posledično, nedugo nakon toga dolazi do razvoja fibroze i otvrdnuća pluća uz gubitak popustljivosti.
Ipak, povećan rizik za nastanak plućne fibroze vezan je uz osobe starije životne dobi, kao i osobe koje boluju od nekih drugih hroničnih bolesti, ili one koje su bile na prolongiranom lečenju u jedinicama intenzivne nege, ali i uz pušače.
S obzirom na relativno kratak period od pojave virusa SARS-CoV-2, još uvek se ne može sa sigurnošću znati koliki će postotak osoba s kovidom 19 razviti plućnu fibrozu, ali studije iz 2003. vezane uz SARS sugerišu da je na početku praćenja bolesti 9,4 odsto osoba razvilo plućnu fibrozu, godinu dana nakon 4,6 odsto, dok je svega 3,2 odsto pacijenata 15 godina od pojave simptoma imalo plućnu fibrozu.
Kardiovaskularni sistem
Razumevanje niza simptoma vezanih uz post kovid 19 sindrom nemoguće je bez poznavanja uticaja SARS-CoV-2 na male krvne sudove i na procese zgrušavanja krvi. Cela kaskada procesa vezanih uz navedeno dovodi do poremećaja mikrocirkulacije, praktički svih organa, a u najdramatičnijim slučajevima do plućne embolije ili moždanog udara.
Ključ razumevanja mehanizma poremećaja mikrocirkulacije leži u oštećenim i upalno promenjenim endotelnim ćelijama. Endotelske ćelije, pojednostavljeno govoreći, predstavljaju barijeru između krvi i ćelijskog zida krvnih sudova, sveprisutne su u ljudskom organizmu i imaju ključnu ulogu u kontroli vaskularnog tonusa, sprečavanju agregacije trombocita, utiču na migraciju leukocita i kontrolišu propusnost vaskularnog ćelijskog zida.
Promene unutar endotelskih želija iniciraju procese koji dovode do narušavanja integriteta krvnih sudova, stimulacije agregacije trombocita, ali i leukocitne infiltracije. Nove, upravo objavljene spoznaje u Journal of American Medical Association predstavljaju novi iskorak u razumijevanju mehanizma nastanka oštećenja mikrocirkulacije.
Naime, analizom tromba u obolelih od kovida 19 koji su tokom bolesti imali i infarkt sugeriše se da je zapravo ključni razlog začepljenja koronarnih sudova (krvnih sudova koji prehranjuju srčani mišić), ali i plućnih krvnih sudova, intenzivno vanćelijsko formiranje neutrofila i njihovih proizvoda (proteini s mikrobicidnim učinkom te niza drugih enzima) koje zajedno formiraju mrežnu strukturu.
Navedene strukture imaju ključnu ulogu u inicijaciji upalnog procesa i stimulaciji formiranja tromba. Kao i u ranije objavljenom radu, autori ukazuju da najčešći nalazi koji upućuju na početak navedenih procesa uključuju povišene vrednosti D-dimera, blagi pad trombocita i produženo protrombinsko vreme.
Uticaj SARS-CoV-2 na srčani mišić i na srce predmet je brojnih rasprava, posebno vezanih uz povratak sportista na sportske terene nakon preležanog kovida 19. Jako važna publikacija na ovu temu pre nekoliko dana je objavljena u Journal of American Medical Association, a u njoj su autori, radeći detaljne kardiovaskularne preglede kao magnetsku rezonancu sportista tri nedelje nakon pojave simptoma kovida 19, zaključili da kod svega 1,4 odsto sportista znakovi akutne upale miokarda (miokarditis).
Autori ističu da je 28 odsto ispitanika imalo blaže post kovid 19 simptome, što je bio razlog kardioloških pregleda ispitanika koja je uključila EKG i ultrazvuk srca, određivanje vrednosti troponina I. Međutim, zabrinutost je izazvao podatak da su, analizirajući magnetsku rezonanciju srca koristeći gadolinijum kao kontrast, lekari su kod 27,5 odsto ispitanika pronašli nespecifične promene unutar intraventrikularnog septuma srca.
Ranije objavljivani rezultati magnetske rezonancije srca mlađih sportista koji su preboleli kovid 19 u suprotnosti su s upravo navedenim rezultatima, a autori tog članaka su utvrdili da u gotovo 40 odsto njihovih ispitanika postoji perikarditis (upala ovojnice koja oblaže srčani mišić).
Simptomi perikarditisa obično se manifestuju kao bol ili stezanje u grudima, koja se može pogoršavati pri dubokom disanju, što je zapravo jedan od opisanih simptoma post kovid 19 sindroma.
Zanimljiva studija na grupi sportista u prosečnoj životnoj dobi od 19,5 godina koji su preležali kovid 19 s blagom kliničkom slikom u kojoj je rađeno snimanje magnetskom rezonancijom, utvrdila je da u 15 odsto ispitanika postoji nalaz upale srčanog mišića (miokarditis). S obzirom na to da i dalje nemamo dostatna znanja vezano uz zahvaćenost miokarda nakon infekcije SARS-CoV-2, kardiolozi pozivaju na oprez.
U maju prošle godine tim sportskih kardiologa je u Journal of American Medical Association objavio celi algoritam pregleda koje je nužno uraditi pre povratka sportista na terene, posebno naglašavajući potrebu detaljnih kardioloških pregleda u slučajevima nakon što sportista preboli kovid s blagim ili umereno teškim simptomima.
Vode se brojne rasprave o tome koji je put ulaska SARS-CoV-2 u mozak. Moguć put ulaska virusa u mozak je putem neurona koji nakon podražaja prenose električni impuls pa nakon toga prolaze kroz etmoidnu kost i prave njušni put koji završava u njušnoj kori smeštenoj u slepoočnim i čeonim režnjevima velikog mozga što pridonosi svesnom čulu i analizi mirisa.
Drugi mogući ulazak virusa je putem krvno-moždane barijere koja nakon infekcije SARS-CoV-2 i oštećenja endotelskih ćelija postaje propusna. Međutim, i drugi mehanizmi mogu biti u podlozi neuroloških oštećenja vezanih za kovid 19, a uključuju direktan učinak virusa na živčani sistem, postinfekcijski odgovor imunološkog sistema, ali i neurološke komplikacije sistemskog delovanja kovida 19 na organizam.
Ranije je rečeno da delovanja SARS-CoV-2 na endotelske ćeije krvnih sudova dovodi do poremećaja mikrocirkulacije brojnih organskih sistema. Središnji i periferni živčani sistem nisu izuzeci, jer SARS-CoV-2 možemo ubrojiti među neurotropne viruse. Posledično, kao što je i ranije rečeno, upala endotelskih želija krvnih sudova (endotelitis) i njihovo oštećenje rezultuje s povećanom propusnošću krvnih sudova i oštećenja krvno-moždane barijere.
Povećanjem propusnosti krvno-moždane barijere citokini, ali i brojne želije imunološkog sistema nesmetano ulaze u mozak čime se ranije opisana kaskada upalnih procesa nastavlja u moždanom tkivu, dovodeći između ostalog i do povećanog zgrušavanja krvi i stvaranja tromba. Studije ukazuju na to da se u 2-6 odsto obolelih koji su hospitalizovani dogodi moždani udar.
Iskustva iz 2003. godine nakon epidemije SARS-a ukazuju da postoji velika učestalost dugotrajnih neuroloških problema nakon preležane bolesti uzorkovane starijim bratom SARS-CoV-2, a simptomi vezani uz oštećenje središnjeg živčanog sistema, uključujući i hronični umor, javljali su se u osoba i četiri godine nakon što su prebolele SARS.
Učestalost neuroloških simptoma poput nesanice, znojenja, deficita kranijskih živaca, konvulzije, encefalitisa, paralize, Gilen -Barovog sindroma, itd., doveo je do toga da neurolozi sve češće govore o zasebnom post kovid neurološkom sindromu.
Uz navedeno, primećena su brojna stanja iz domene psihijatrije poput demencijama sličnih sindroma, anksioznosti, depresije, PTSP-a. Zbog navedenog brojni zdravstveni sistemi širom sveta počeli su da formiraju multidisciplinarne timove stručnjaka koji će brinuti o bolesnicima s post kovid 19 sindromom i tako im omogućiti celovit dijagnostički pregled , pravovremenu prevenciju komplikacija i optimalno lečenje.
Tagovi
