Doktor Harun Fajković, urolog-onkolog, načelnik Klinike za urologiju i andrologiju Univerzitetskog kliničkog centra St. Pölten u Austriji i profesor urološko-onkološke hirurgije na Medicinskom univerzitetu u Beču, jedan je od vodećih evropskih stručnjaka iz urologije i urološke onkologije, koji se poslednje tri decenije bavi borbom protiv karcinoma. U intervjuu za Nedeljnik istakao je probleme onkologije specifične za Balkan – višu stopu umiranja i ograničen pristup savremenim terapijama, koje su „game changer“ jer povećavaju preživljavanje i poboljšavaju kvalitet života obolelih.
Koliko je karcinom mokraćne bešike čest u Evropi i našem regionu i gde se nalazimo kada je reč o stopi smrtnosti?
Kada prema polovima posmatramo odnos obolevanja u celom svetu, muškarci obolevaju četiri prema jedan u odnosu na žene. Uzroci razvoja karcinoma bešike su definisani genetikom, hormonima i ponašanjem, odnosno životnim navikama. Pre svega mislim na pušenje, ali i na izostanak korišćenja zaštitnih maski pri lakiranju i radu s farbama, jer hemikalije iz tih proizvoda dospevaju u bešiku i značajno povećavaju učestalost raka. Poznata je jedna velika američka studija u kojoj je uočena viša učestalost tumora kod žena u jednoj grupi, a pokazalo se da su te žene statistički značajno češće farbale kosu – što upućuje na hemikalije iz tadašnjih boja za kosu kao verovatan uzrok razvoja tumora.
Incidenca, odnosno broj novootkrivenih tumora bešike kod na celom Balkanu, veći je nego u Evropi. Procenjuje se da u Srbiji svake godine oko 2300 ljudi oboli od raka mokraćne bešike, dok 900 premine. I kad vidite broj umrlih od karcinoma, imamo zaista veliki problem svi zajedno u regionu. Nažalost, imamo veći postotak tumora dijagnostikovanih u poodmakloj fazi jer se ne ide urologu, ali nema ni kampanja koje bi ukazale na važnost redovnih pregleda. Kako bi se ova stvar jednim delom predupredila, potrebno je raditi takođe na tome da se urolog predstavi i kao uroonkolog, tj. onkološki lekar i za muškarce i žene. Nekako je doživljaj urologa na Balkanu, kao doktora za muške probleme, što nije tačno.
Koji su glavni faktori rizika i da li se na njih može uticati kroz prevenciju i promenu životnih navika?
Ako pitate prosečnog čoveka koji je najveći rizik pušenja kada je reč o razvoju tumora, većina će reći – pluća. Zapravo je bešika. Pluća budu izložena duvanskom dimu tri do pet sekundi. Posle se dešava ono što je fatalno. Zamislite dalje, kad to sve ide preko krvotoka, kad se ti otrovi izlučuju preko bubrega i završe u urinu u bešici. Zapravo, posledice pušenja su najizraženije na bešiku jer je u kontaktu s urinom u kojem su svi ti izlučeni otrovi, i to duže vreme.
Pušenje duvana se smatra u urologiji i uroonkologiji prvim i osnovnim faktorom rizika za nastanak karcinoma.
Ceo Balkan nije baš poznat u svetu po previše zdravom načinu ishrane i života. Evo koje su nam tri stvari problematične: jedna – način života, i to uključuje ishranu, pušenje i malo sporta i kretanja. Dva – relativno, nažalost, loši, sistemi skrininga, odnosno pregleda ljudi u momentu kad su zdravi. Tri – urođena balkanska nonšalancija: u onkologiji je izloženost zračenju i kancerogenim hemikalijama bez adekvatne zaštite ozbiljan faktor rizika, posebno kod osoba koje rade na mestima gde se redovno izlažu takvim uticajima.
Ako incidenca nije značajno viša nego u razvijenim zemljama EU, zašto je mortalitet kod nas veći?
Rana dijagnoza je ključna. Potrebni su organizovani programi i skrining, kako bi se podstaklo da i zdrav čovek ide kod lekara – da bi se do dijagnoze došlo na vreme. Rana dijagnoza, u gotovo svim bolestima donosi bolje šanse za preživljavanje i uspešnije lečenje nego kasna dijagnoza.
Osnovni cilj je „uhvatiti“ bolest u nemetastatskom stanju, u ranom stadijumu. To je kod bešike stadijum u kojem tumor nije zahvatio bilo koji drugi organ ili tkivo. Tada je prognoza dobra. Ako tumor invazivno raste, dakle raste u zid bešike i dosegne mišić bešike, to je stadijum T2. Od tog momenta jedina ispravna terapija je odstranjivanje cele bešike.
Pitanje je kako najbolje uvesti dodatne terapije uz hirurgiju, da bi naši pacijenti imali iste stope preživljavanja kao u drugim zemljama.
Velike međunarodne studije poslednjih godina dovele su do uspostavljanja nove terapijske strategije u ranoj fazi mišićno invazivnog karcinoma mokraćne bešike. Šta je ta promena donela u kliničkoj praksi?
Jedan od pristupa lečenja u onkologiji jeste multidisciplinarni pristup, da se ujedine snage iz više smerova, što podrazumeva uključivanje onkologa, urologa, radiologa, radioonkologa i psihologa. Kombinacija sistemskih terapija, i radioterapije, i hirurgije za koju je zadužen urolog, ima bolje rezultate nego sama hirurgija. Tradicionalno je tumor bešike, pričamo o mišićno invazivnom, dakle težem stadijumu, bio tumor za koji se smatralo da je jedino i najbolje potencijalno izlečenje moguće hirurškim odstranjivanjem. Neoadjuvantna sistemska terapija, a tu je donedavno bila uglavnom hemioterapija, pre hirurgije dokazano povećava petogodišnje preživljavanje za približno 8–10%.
Kada se borimo za život, trebalo bi davati hemioterapiju, i to znaju svi, i ona ne košta puno. Ako dodate na to imunoterapiju, neoadjuvantno (pre hirurgije) preživljavanje je još bolje. Sa pomenutim novim terapijskim strategijama imate kombinaciju između jednog i drugog lečenja – neoadjuvantno lečenje, pa operacija, pa onda adjuvantno lečenje (posle hirurgije). I rezultati su stvarno znatno bolji. Smanjuje se broj recidiva, preživljavanje se povećava, samim tim kvalitet života.
Da li danas imamo jasne dokaze da lečenje inovativnim terapijama u ranoj fazi može značajno smanjiti rizik od razvoja metastaza?
Novi momenat unazad pet do deset godina, desio se nakon što su otkriveni checkpoint inhibitori, kao imunološka terapija.
To su lekovi koji imaju tri-četiri prednosti u odnosu na sve drugo onkološko što znamo. Pod jedan, deluju jako dobro jer deluju preko imunskog sistema, a ne preko hemijske reakcije. Drugo, nuspojave, šteta koju takvi medikamenti imaju na zdravo tkivo je u poređenju sa hemioterapijom puno manja. I treće, najbolje, mogu se kombinovati sa drugim terapijama.
Možete dati hemioterapiju i imati benefit 8–10% na preživljavanje pacijenata i plus imunoterapiju i tako još značajno povećati preživljavanje. To je veliki game changer kada se takva terapija može primeniti, ali nažalost ta vrsta terapije u Srbiji nije dostupna.
Više različitih kompanija nudi različite vrste inovativnih lekova i podaci iz više studija su različiti kada se radi poređenje između njih, ali sve je bolje od pacijenata koji ne dobiju ništa.
Postavlja se pitanje i to je, nažalost, u celom svetu tako, koliko sme koštati ljudski život ili godina ljudskog života? Da li ćemo postaviti limit i reći: Okej, svodimo sve na finansije i ljudski život sme koštati toliko. Ili ćemo da kažemo da moramo učiniti najbolje za naše pacijente u bilo kom momentu, i u tom slučaju nema alternative za imunoterapiju, jer je jednostavno bolja.
Koliko rana dijagnoza menja prognozu i kolika je razlika u ishodu između lokalizovane i metastatske bolesti?
Nema broja s kojim možete to uporediti. Rana dijagnostika je jedini pravi način vođenja strategije da se dobije rat protiv karcinoma mokraćne bešike. Karcinom bešike u ranoj fazi je u preko devedeset posto slučajeva izlečiva bolest. Od stadijuma T2, dakle, od momenta kad je mišićno tkivo bešike zahvaćeno tumorom, već tu je game changer koji kaže: isto je izlečivo u četrdeset do pedeset posto slučajeva, ali uz odstranjivanje bešike. Dakle, početna faza bolesti versus poodmakla faza bolesti razlikuje se po tome da oni koji ostanu u toj početnoj fazi površinskog tumora preživljavaju gotovo svi i svi imaju bešiku što je jasna prednost.
Koji su prvi simptomi bolesti i zašto pacijenti često ignorišu krv u mokraći kao znak za hitan pregled?
Prvi i osnovni simptom koji ukazuje da treba uputiti pacijenta da se odmah javi urologu jeste krv u mokraći. Zašto krv u mokraći? Ima više razloga, ali jedan od razloga je i rak bešike, a krv u mokraći ne sme da bude prisutna, čak ni prostim okom nevidljiva. Ali ta krv u mokraći je vrlo često mikroskopska i nije vidljiva za pacijenta. Hemijska analiza urina vas može navesti na mikrohematuriju, dakle na mikroskopsko postojanje ćelija krvi u urinu koje vi ne vidite, i to je već indikacija da se ide dalje. Mora se naći razlog zašto. Potrebne su redovne urološke kontrole jer urolog zna šta da radi s nalazom koji dobije.
Bolovi… nažalost, ne boli. Kad kažem nažalost – najveći broj odlazi kod lekara kad nešto boli.
Još na to treba dodati da mnoge žene uopšte nemaju osećaj da je urolog njihov doktor i imate studije koje pokazuju da kod žena prisustvo vidljive krvi u mokraći u najvećem broju država na svetu ne rezultira odmah posetom urologu jer kod žena ima puno više infekcija bešike koje mogu izazvati krvarenje u mokraći. Ženski pacijenti u poređenju s muškim pacijentima sa istim simptomom, a to je krv u mokraći, u startu prvih par nedelja budu tretirani antibioticima, utešene da će proći i slično, dok je kod muškaraca krv u mokraći indikacija da se otkrije šta je uzrok.
Koliko se razlikuje lečenje kod žena i kod muškaraca?
Moramo misliti o hormonima. Ima studija u tom smeru, gde se čak i pokazala određena protektivna funkcija estrogena. Mi nikada zapravo nismo iskoristili to saznanje da je incidenca raka mokraćne bešike kod muškaraca četiri puta veća nego kod žena, niti smo našli faktor rizika kod muškaraca, osim pušenja. Nismo pokušali identifikovati stvarnu protektivnu biohemijsku formu kod žena.
Nemamo ni terapije koje su usmerene da budu drugačije za žene ili muškarce. Dajemo istu terapiju, to je uvek klasični problem medicine da pričamo svi o personalizovanoj medicini, a zapravo šta radimo? Znači, muškarac od sto dvadeset kilograma i žena od šezdeset kilograma će u principu dobiti istu terapiju, samo različito doziranu.
Međutim, žene imaju lošiju prognozu nego muškarci kada je u pitanju karcinom mokraćne bešike, na šta utiče više faktora, ne samo terapija. Ako žena ima istu bolest kao i muškarac, a dijagnoza je šest ili sedam sedmica kasnije jer je u početku dobijala antibiotike, gubila vreme na „čekaj da prođe“, „možda je upala“, „možda je ovo, možda ono“, a muškarac je odmah dobio dijagnozu, već tu imate u startu veliku razliku u lečenju.
Zašto je važna primena imunoterapije pre i posle hirurgije i kako je ovaj koncept promenio standard lečenja i dugoročne ishode?
Studije inovativnih lekova pokazuju upravo da je tu možda ključ svega – ne započinjete lečenje sa hirurgijom, već sa sistemskom terapijom, dakle kombinacijom hemioterapije i imunoterapije. Samim tim niste samo delovali na lokalni tumor u bešici, nego ste rasporedili svoje snage u svaki ćošak organizma i ako postoji neka početna metastatska faza. Mikrometastaze (metastaze koje se ne mogu dokazati bilo kojom metodom CT ili PET skenera) nevidljive su i ako ste na njih uspeli da delujete, samim tim ste uporedo sa čisto mehaničkim lokalnim delovanjem kroz operaciju napravili prednost. Još kad na to dodate nastavak terapije nakon hirurgije, sistemske terapije, jasno je da takva strategija mora imati bolje rezultate.
Koliko je važno da pacijenti u Srbiji dobiju pristup terapijskim režimima koji su standard u Evropi?
Vrlo je bitno da pacijenti u Srbiji dobiju pristup novim terapijama iz više razloga. Jedan je što su bez sumnje učinkovitiji. Imate veliki broj objavljenih studija koje pokazuju da su preživljavanje i sam kvalitet života bolji u kombinovanim modalitetima terapije o kojima sam pričao. Drugo, podaci su toliko ubedljivi da je to postalo standard lečenja, o kojem se u svetu više ne vodi ozbiljna rasprava.
Da li želimo dalje zbog finansija debatovati o stvarima koje bi trebalo da budu normalne, a informacija je dostupna? Bilo koja studija kombinovane terapije, inovativna plus tradicionalna, pokazuje da su rezultati bolji.
Ako bismo želeli da realno smanjimo smrtnost od karcinoma mokraćne bešike u regionu, šta je ključno: ranija dijagnoza, brža primena savremenih terapija ili sistemske promene u organizaciji lečenja?
Dijagnostikovanje raka bešike u ranoj fazi ima izuzetno značajan uticaj i na preživljavanje i na kvalitet života, u smislu očuvanja bešike. Mislim da smo po pitanju rane dijagnoze ne odlični, ali solidni. Nasledili smo jako puno u smislu kulture sistematskih pregleda, ali i to treba proširivati i sa strane države raditi kampanje vezane za prevenciju, pre svega programe odvikavanja od pušenja i smanjivanje broja novonastalih pušača.
Jednom kada je rak bešike dijagnostikovan, inovativni terapijski režimi u potpunosti menjaju naša očekivanja kada su ishodi lečenja u pitanju i zato je jako važno, kao što sam pomenuo, da sistemski radimo na tome da idemo u korak sa Evropom.
Tagovi
